Цель данной статьи – обоснование расши­ре­ния показаний внутриротового остеосинтеза. Приводится предложенная нами методика опе­ративного доступа лечения переломов нижней челюсти

Материал и методы. Для данного исследо­ва­ния использован подробный анализ спе­ци­аль­ной отечественной и зарубежной лите­ра­ту­ры, архивный материал более 200 пациентов, проходивших лечение в нашей клинике с 1992 по 1999гг. Под нашим наблюдением на­хо­дилось 46 пациентов, из них 31 мужчин и 15 женщин. Возраст варьировал от 15 до 52 лет.

Больным проводились клинические, лабо­ра­торные, рентгенологические исследования, на основании которых ставился диагноз пере­ло­ма нижней челюсти различной локализации.

Результаты и обсуждение. Травматические переломы нижней челюсти до настоящего времени остаются одним из наиболее важных вопросов челюстно-лицевой хирургии. Это объя­сняется высокой частотой данного пов­реж­дения, которая, по новым литературным источникам, составляет 79,9 – 83,7% от об­ще­го числа переломов лицевого скелета (Филиппов С.В., 1998; Безруков В.М., Лурье Т. М., 2000; Wong K.H., 2000).

Вопросам лечения переломов нижней чел­юс­ти посвящены многочисленные исследо­ва­ния. В комплексном лечении переломов ниж­ней челюсти широко применяются оператив­ные методы: костный шов, система миниплас­тин, накостные аппараты. Наравне с хирурги­чес­ким лечением используются также орто­пе­ди­ческие, фармакологические и физио­те­ра­певтические мероприятия. Узловым вопросом проблемы является определение показаний к выбору способа лечения перелома, что осно­вы­вается на необходимости достижения ос­нов­ной конечной цели: восстановление утра­чен­ной функции поврежденной нижней чел­юсти и ее анатомической формы. Существуют два основных вида лечения переломов нижней челюсти – ортопедический и хирургический, которые применяются как изолированно, так и в различных комбинациях. Однако ортопе­ди­чес­кие методы лечения далеко не всегда позволяют достичь правильного сопоставления и сращения отломков, а это, в свою очередь, ведет к изменениям анатомической формы кости нижней челюсти и стойкому нарушению прикуса, которые в дальнейшем могут нега­тив­но влиять на функцию височно-нижне­челюст­ного сустава.

К числу проблем, требующих решения или совершенствования, относятся: определение по­ка­заний к тому или иному методу лечения пе­ре­ломов нижней челюсти у каждого кон­крет­ного больного в зависимости от целого ряда особенностей полученного повреждения и возникших анатомо-функциональных нару­ше­ний; совершенствование оперативной тех­ники остеосинтеза, позволяющее получение максимального постоперационного эстетичес­ко­го эффекта. Последнее является очень важ­ным требованием в связи с развитием техни­чес­кого прогресса за счет увеличения частоты и тяжести транспортной и сохраняющейся бы­то­вой травмы, что приводит к высокой частоте пе­ре­ломов лицевых костей у пациентов моло­дого возраста (Hill C.M., Crosher M.J., 1984; Stoll P., Wachter R., Schlotthauer U., 1996).

Имеющиеся в литературе рекомендации по ортопедическому лечению подчас весьма про­ти­воречивы. Как показало тщательное ее изу­че­ние, а также наш собственный клинический опыт, изолированное ортопедическое лечение дает наилучшие результаты только при оди­ноч­ных переломах тела и, в ряде случаев, углов нижней челюсти при отсутствии или нез­начительном смещении отломков.

Оперативное же лечение переломов нижней чел­юсти способствует решению ряда постав­лен­ных перед специалистом задач:

• анатомической репозиции отломков,
• стабильной внутренней (накостной) фикса­ции, удовлетворяющей местным биохи­ми­чес­ким требованиям,
• сохранения кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством атрав­ма­тичной хирургической техники,
• ранней активной безболезненной мобили­за­ции мышц и височно-нижнечелюстных сус­та­вов при переломах нижней челюсти,

• избежания межмаксиллярной фиксации и соответственно раннего восстановления тру­доспособности пациентов с осколь­чатыми переломами нижней челюсти.

Для усовершенствования внутриоперацион­ной техники зарубежными и отечественными специалистами предложены различные мето­ди­ки подходов к линиям переломов и к фик­си­рующим конструкциям: костному шву, тита­но­вым пластинам, скобам с термической формой памяти.

Очень важное значение имеет определение оперативного доступа к кости. При изучении литературы мы не нашли достаточно инфор­ма­ции о показаниях к внутриротовому осте­о­син­тезу.

Согласно зарубежным источникам, интра­опе­рацион­ный оперативный доступ исполь­зуется в случаях переломов без смещения или с незначительным смещением костных фраг­мен­тов. Фиксация основания челюсти может пот­ре­бовать дополнительных внеротовых раз­ре­зов для помещения фиксирующих пластину винтов. При наличии внутриротовых разрывов слизистой они могут быть использованы для формирования доступа к костной ткани. При отсутствии же таковых доступ формируется путем линейных разрезов по переходной складке нижней челюсти.

Наш клинический опыт показывает, что внутриротовой остеосинтез наряду с эстети­чес­ким обладает также другими важными преимуществами. При наличии зуба или зубов в линии перелома данный доступ уменьшает риск возникновения постоперационных вос­па­ли­тельных осложнений, так как при их уда­ле­нии глухое ушивание раны позволяет обес­пе­чить полную изоляцию костной ткани. При вне­ротовом же доступе наличие наружного раз­реза требует двухслойной изоляции по­лос­ти рта, что не всегда технически возможно исходя из большого дефекта мягких тканей.

Для расширения показаний проведения внутриротового остеосинтеза нами разра­бо­та­на и внедрена в практику методика доступа к костной ткани через лоскутные операции. Формируемый слизисто-надкостничный лос­кут окаймляет межзубные сосочки десневого края, а боковые продольные разрезы значи­тель­но облегчают технические сложности дос­ту­па. Данная методика позволяет проведение остеосинтеза переломов в центральной лока­ли­за­ции тела челюсти вне зависимости от его характера.

Если же линия перелома проходит в бо­ко­вых отделах тела челюсти, использование спе­ци­ального перфоратора позволяет избегать дополнительных внеротовых разрезов для введения фиксирующих винтов.

Перфоратор позволяет введение винта через кожный прокол, который в дальнейшем легко эпителизируется и не оставляет неже­ла­тель­ных рубцов.

Таким образом, используя разработанную нами оперативную методику, мы выработали ряд показаний для проведения внутри­ро­то­вого остеосинтеза:

• одинарные и двойные переломы тела ниж­ней челюсти без смещения или с небольшим смещением отломков,
• центральные переломы тела нижней че­л­юсти, в том числе с большим смещением от­лом­ков, а также оскольчатые центральные переломы,
• одинарные и двойные переломы боковых отделов челюсти без смещения или с не­боль­шим смещением отломков,
• переломы угла челюсти без смещения или с небольшим смещением отломков.

Проведенное нами лечение настоящей ме­то­дикой более 46 пациентов дало положи­тель­ные ближайшие и отдаленные результаты в 42 случаях. В остальных 4 случаях наблюдались воспалительные постоперационные ослож­не­ния вследствие нарушения режима.

Литература

1. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., Дадонкин Д.А. Новые методы оперативного лечения переломов мыщел­ко­во­го отростка нижней челюсти. Ж. Травма, Украина, 2000, т. 1, N 2.
2. Alpert B., Engelstad M., Kushner G.M. Invited review: small versus large plate fixation of mandibular fractures, J. Craniomaxillofac Trauma, 1999 Fall; 5(3): 33-9; discussion 40
3. Barber H.D., Woodbury S.C., Silverstein K.E. Mandibular fractures, Oral and Maxillofacial Trauma, 1991; 473-526.
4. Collins C.P., Pirinjian-Leonard G., Tolas A. A prospective randomized clinical trial comparing 2.0-mm locking plates to 2.0-mm standard plates in treatment of mandible fractures, J. Oral. Maxillofac. Surg., 2004; 62(11): 1392-5.
5. Dodson T.B. Third molars may double the risk of an angle fracture of the mandible, Evid. Based Dent., 2004; 70(1): 39-43.
6. Gardner K.E., Aragon S.B. The mandibular fracture. In: ENT Secrets. Hanley & Belfus; 1996:302-309.
7. Katakura A., Shibahara T., Noma H. Material analysis of AO plate fracture cases, J. Oral. Maxillofac. Surg., 2004; 62(3): 348-52.
8. King R.E., Scianna J.M., Petruzzelli G.J. Mandible fracture patterns: a suburban trauma center experience, Am. J. Otolaryngol., 2004; 25(5): 301-7.
9. Kuriakose M.A., Fardy M., Sirikumara M. et al. A comparative review of 266 mandibular frac­tu­res with internal fixation using rigid (AO/ASIF) plates or mini-plates, Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1996 Aug; 34(4): 315-21.
10. Lazow S.K. The mandibular fracture: a treat­ment protocol, J. Cranio Maxillofac. Trauma, 1996; 2: 24-30.
11. Luhr H.G., Hausmann D.F. Results of compres­sion osteosynthesis with intraoral approach in 922 mandibular fractures. Fortschr. Kiefer Gesichtschir., 1996; 41: 77-80
12. Schilli W., Stoll P., Bahr W. Mandibular fractures. In: Manual of Internal Fixation. Springer-Verlag; 1981:65-80.
13. Spiessl B. The stability principle. In: Internal Fixation of the Mandible: A Manual of AO/ASIF Principles. Springer-Verlag, New York, 1989:30-45.